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未成年者さまは親権者同意書が必要となります。
未成年者さま（16歳以上～18歳未満）が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾が必要になります。親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。
未成年同意書についての詳細
未成年者さまは親権者同意書と個人情報の取り扱いに関する同意書が必要となります。
未成年者さま（15歳以下）が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾と、個人情報の取り扱いに関する同意書が必要になります。親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。
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※鼻毛・耳毛・まゆ毛は、新潟院では対応しておりません。
※下の【各部位】から8部位を選択してください。ヒゲ脱毛部位を除きます。
※過去に脱毛のコースをご契約いただいた患者さま限定
※セレクト全身脱毛 コースは、下の【各部位】から4箇所を選択してください。ヒゲ脱毛部位を除きます。
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ご希望のお支払い方法
ゴリラ割
※「ゴリラ割」は、ゴリラクリニックへのご来院が初めての方のみご利用いただけます。 ※割引の併用はできません。（割引率は10％となります。）
▼ペア割ご同伴者さま情報
※ゴリラクリニックで予約されること、 氏名・年齢・お電話番号の情報をゴリラクリニックに伝えることを 事前にご同伴者さまにお伝えください。 ※このご予約を以ってご同伴者さまの 予約意思の確定とさせていただきますことをご確認ください。
【ご同伴者さまのお名前】
【ご同伴者さまのフリガナ】
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【ご同伴者さまのご希望メニュー】
【ご希望のお支払い方法】
お悩み・ご相談
［ゴリラクリニック］（以下「当院」という）は、以下のとおり「プライバシーポリシー」を定め、医師法及び個人情報保護法を遵守し、患者さま及び利用者さまが安心して医療サービスを利用できるように個人情報の適切な保護・保管に努めます。
当院は、医師全般の規定及び個人情報保護に関する日本の法令、国が定める指針、その他の規範を遵守します。
当社は、予めご了承を頂いた場合及び法の定めによる場合を除き、第三者に患者さまの情報を提供又は開示しません。当院では、以下のような目的でお預かりした個人情報を利用させていただきます。
・ウェブサイトからのご予約の受付、お問合せへの対応のため ・患者さま、利用者さまに対する適切な医療サービスの提供のため・サービスの利用に伴う連絡、メールマガジン、各種お知らせなどの配信、送付のため ・キャンペーン、アンケート、モニター、取材等の実施のため ・サービスに関するご意見、お問合せ内容の確認、回答のため ・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため ・医療記録等の作成、管理、会計、経理業務その他のクリニック事務、管理を適切に行うため ・法令、行政上の業務又は医療の質の向上を目的とした学術研究のため ・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため
以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、事後に説明させていただきます。
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当院では、当院のサービスの利用状況及び広告効果等の統計分析やターゲッティング広告の配信等のため、以下の情報取得モジュールが組み込まれています。これに伴い、当社は、以下のとおり情報取得モジュール提供者へのお客様情報の提供を行います。これらの情報取得モジュールは、個人を特定する情報を含むことなくお客様情報を取得し、取得された情報は、各情報取得モジュール提供者の定めるプライバシーポリシーその他の規定に基づき管理されます。
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当院は、医師法に基づき、次の保存義務を果たします。
・診療録 [医師法第24条] 5年間
（１）情報の正確性の確保 患者さま及び利用者さまからご提供いただいた情報については、常に正確かつ最新の情報となるよう努めます。 （２）安全管理措置 当院は、組織的な個人情報の管理については、社内規定による厳重な取扱い方法を規定し、それに基づいた取扱いを徹底しています。 （３）従業者の監督 当院は、当院規程に基づき、個人情報取扱い規程の厳格な運用を徹底しています。 （４）個人データの委託と委託先の監督 当院は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人データの取扱いに関する業務の全部又は一部を委託することがあります。個人情報の取扱いを外部に委託する場合には、当院の規程に基づき、要件を満たした委託先にのみ委託を行い、適切な管理を行います。また、委託に際しては、委託先に対し、以下の事項を中心に、必要かつ適切な監督を行います。 ①守秘義務の遵守 ②受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況 （５）保存期間と廃棄 患者さま及び利用者さまからご提供いただいた情報については、保存期間を設定し、保存期間終了後は廃棄します。また、保存期間内であっても、不要となった場合には速やかに廃棄します。
当院は、個人情報保護法第23条5項第3号に基づき、患者さま、利用者さまの個人情報を共同して利用することがあります。 ①共同利用する個人データの項目 ・氏名、性別、生年月日、住所、職業、国籍、メールアドレス及び電話番号その他の問診票にご記載いただいた個人情報 ・患者さま、利用者さまに提供した医療サービスに関する個人情報（カルテその他の医療情報を含みます。） ・患者さま、利用者さまの商品購入履歴 ②共同利用者の範囲 ・医療法人社団十二会及び医療法人社団心紲会 ③共同利用の目的 ・患者さま、利用者さまのニーズにあった各種商品・医療行為その他のサービスの提供、各種商品・サービスに関する個別のご提案・ご案内のため ・第三者から取得した個人関連情報(Cookie等)と併せて広告などの成果を確認するため ・各種リスクの把握・管理など、クリニックとしての経営管理・リスク管理の適切な遂行のため ④個人情報の管理について責任を有する者 ・医療法人社団十二会 〒169-007 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F 理事長 稲見 文彦
当院は、患者さま及び利用者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合の他、あらかじめご本人の同意をいただくことなく、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。
・法令に基づく場合 ・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合 ・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合 ・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
当院は、個人情報を保護する体制を整備し、定められたとおり実行し、定期的に確認を行い、継続的改善を行うように努めます。
当院へ提出した個人情報については、いつでも開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否の要求が出来ます。開示等の手続には所定の申請書、身分を証明する書類、手数料500円が必要になります。 当院に対する患者さま及び利用者さまの個人情報の取扱いに関して、利用目的の通知、開示、訂正、削除、提供の拒否等をご希望される場合、又は苦情の申出等がある場合には、下記お問い合わせ窓口までメール又は電話でお問い合わせください。
・［医療法人社団十二会］ 個人情報管理係 〒169-0072 東京都新宿区大久保2-4-12 新宿ラムダックスビル8F TEL:0120-987-118（平日10:00～19:00） MAIL:
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